Анкета состояния здоровья
для женщин
Уделите 10 минут на подробные и открытые ответы, чтобы мы могли составить карту Вашего здоровья. После заполнения ваш персональный врач подготовит план по оздоровлению, стабилизации вашего самочувствия.
Как Вас зовут:
Номер телефона:
Дата рождения:
Вес:
Рост:
Оцените Ваше физическое самочувствие, где 1 - плохо, 5 - отлично:
1
5
Оцените Ваше психическое самочувствие, где 1 - плохо, 5 - отлично:
1
5
Что Вас беспокоит в состоянии здоровья:
С чем связываете свое состояние:
физическое или умственное переутомление, недосыпание, интоксикации, инфекции, стресс, нарушение режима питания, переохлаждение или перегрев...
Опишите цели и потребности в улучшении здоровья:
Диагностировали ли у Ваших родственников перечисленные заболевания:
Мать / отец / бабушка / дедушка / брат / сестра
Диагностировали ли у Вас перечисленные заболевания:
Имеются у вас заболевания / госпитализации / травмы за последний год? Если да, то укажите, что именно:
Есть ли у Вас аллергия:
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки:
Вы курите:
Принимаете ли Вы сейчас какие-либо витамины, минеральные комплексы или БАДы:
Принимаете ли Вы сейчас какие-либо лекарства:
Как давно Вы проходили какие-либо лабораторные/инструментальные обследования:
Вас беспокоили какие-либо из указанных ниже симптомов за последние 3 месяца:
У Вас бывает выраженный налет на языке, который не исчезает в течение дня:
Диагностировали ли у Вас ранее:
Есть ли у Вас чувство дискомфорта после еды:
Принятие острой или жирной (жареной) пищи, шоколада, кофе, алкоголя вызывают жжение или ноющую боль в желудке:
Бывает ли у вас неоформленный стул жидкой или кашицеобразной консистенции:
Бывают ли у Вас запоры - отсутствие стула более суток:
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин:
Без соблюдения специальной диеты или увеличения физической активности
Как часто Вы пьете кофе:
Бывает, что Вы едите, когда не голодны:
Количество полных приёмов пищи в день:
1
5
Количество перекусов в день:
1
5
Перечислите продукты, которые Вы не едите по тем или иным причинам
Сколько в день выпиваете чистой негазированной воды
У вас бывает боль / дискомфорт в области сердца или за грудиной:
Чувствуете ли Вы повышенное сердцебиение / перебои в работе сердца
Испытываете ли Вы следующие виды боли:
Бывают ли у Вас мышечные судороги или спазмы
Повышалось ли у Вас артериальное давление выше 140/90:
Постоянно холодные ноги или посиневшие руки:
Часто ли Вас беспокоят головные боли:
Какую часть рабочего времени Вы проводите сидя:
Замечаете ли Вы отечность своего тела:
Руки, ноги или лицо
Опишите состояние Вашей кожи:
Опишите состояние Ваших волос:
Опишите состояние Ваших ногтей:
Как Вы оцениваете свой уровень стресса:
Где 1 - стресс отсутствует, 5 - сильный уровень стресса
1
5
Как Вы оцениваете качество своего сна:
Уровень Вашей физической активности:
Что будет для Вас желаемым результатом прохождения программы сопровождения:
Регулярный ли у Вас менструальный цикл:
Болезненная ли у Вас менструация:
Какие проявляется предменструальный синдром:
Наступила ли у вас менопауза (климакс):
Когда наступила менопауза и какими симптомами сопровождалась:
Испытываете ли Вы симптомы предклимактерического периода:
В случае, если менопауза НЕ наступила
Была ли беременность (беременности):
Если была беременность (беременности), какой был исход:
Если были роды, то какие:
Способы контрацепции:
Имеются ли заболевания женской половой системы:
Были ли у Вас гинекологические операции:
Как часто занимаетесь сексом или испытываете желание:
Close
Связаться с нами
Telegram
WhatsApp
Phone
+7 495 128-15-00

© 2018 - 2021 ООО «Лаборатория Долголетия»
ОГРН: 1157746288171 ИНН: 7725268030
127015, г. Москва, Новодмитровская, 1, стр. 26.

info@health-buddy.ru

Публичная офферта
Политика конфиденциальности